Göz Anatomisi

TOPOGRAFİ

1. Anterior pol : Kornea eğiminin merkezidir.
2. Posterior pol : Globun arka eğiminin merkezidir. Optik sinirin hafif temporalinde lokalizedir.
3. Geometrik (anatomik) aks : Ant. ve post. polü birleştiren çizgidir.
4. Görme (vizüel) aks : Foveanın merkezinden fiksasyon noktasına çizilen çizgidir.
5. Optik aks : Ant. polden başlayıp, lensin merkezinden geçip retinaya uzanan çizgidir.
6. Ekvator : Her iki pol arasındaki orta noktada gözü çepeçevre saran çizgidir.
7. Meridyen : Ekvatora dik, ön ve arka polden geçen dairesel çizgidir.
8. Ön arka çap : 22-26 mm. Çevre : 69-81 mm.
9. Ortalama ağırlığı 7.5 g., hacmi 6.5 ml. dir

GÖZÜN TABAKALARI ve BOŞLUKLARI

Esas olarak üç tabakadan oluşur :

1. Dış destek kılıfı : Saydam kornea, opak sklera ve limbus.
2. Orta tabaka (uvea) : İris, korpus siliyare (aköz humor sentezi ve lens desteği) ve koroid (komşu retinanın beslenmesi)
3. İç tabaka (retina) : Duyusal retina ve tek katlı RPE.

Lens : İrisin arkasında bulunan saydam yapıdır. Kapsülünden uzanan zonüllerle korpus siliyareye tutunur.

Üç boşluk mevcuttur :

1. Ön kamara : İris ve korneanın arka yüzü arasındadır.
2. Arka kamara : Önde iris, arkada lens ve zonüllerle sınırlandırılmıştır.
3. Vitreus boşluğu : Hacimce en büyük. Lens ve zonüllerin arkasında, duyusal retinaya komşu alanları doldurur. Vitreus humor su (% 98.5), kollajen fibriller, protein ve hyaluronik asit içeren saydam bir jeldir.

DIŞ KILIF

1. Beyaz, opak sklera gözün 5/6 arka kısmını, saydam kornea 1/6 ön kısmını oluşturur.
2. Korneoskleral limbus, aköz humor direnaj sistemini barındırır.
3. SKLERA :
   a. Yoğun fibrokollajenöz bir yapıdır. Önde episklera, Tenon kapsülü ve konjonktivayla örtülüdür. Arkada Tenon kapsülüne yapışıktır.
   b. Ön ve arka iki büyük açıklığı vardır.
   c. Optik sinir etrafında en kalındır (1 mm.), rektus adale insersiyolarının gerisinde en incedir (0.3 mm).
   d. Üç tabakadan oluşur : Dıştan içe episklera, stroma ve lamina fusca
   e. Stromadaki kollajen liflerin irregüler dizilimi ve farklı çapları nedeniyle beyazdır. Su içeriği % 65- 70 dir.
   f. Episkleral ve koroidal damar ağlarından kanlanır. Post. sklera kısa siliyer sinirin dallarıyla, ön bölüm uzun siliyer sinir tarafından inerve edilir.

4. KORNEA :

    a. Önden bakıldığında vertikal olarak 10.6 mm., horizontal olarak 11.7 mm. uzunluğundadır. Santral kalınlığı 0.52 mm,. perifer kalınlığı 1 mm. dir.
    b. 5 tabakadan oluşur : Dıştan içe epitelyum (çok katlı yassı), Bowman tabakası, stroma (% 90), Descemet membranı ve endotelyum (tek katlı).
    c. Stroma uniform çaplı, düzenli dizilimli kollajen lameller, keratositler ve esas maddeden oluşur.
    d. Hasara uğradığında epitel rejenere olurken, Bowman tabakası ve endotel rejenere olmaz.
    e. Santral kornea avaskülerdir. Limbus ant. siliyer arterden kanlanır. Korneal sinirler trigeminal sinirin oftalmik bölümünün dallarındandır ve sadece duyusal liflerdir.
    f. Limbus 1-2 mm. kalınlığındadır ve trabeküler ağ örgüsünü içerir.

ORTA TABAKA (UVEA)

1. KOROİD :
    a. RPE ve duyusal retinanın dış yarısının beslenmesini sağlayan vasküler tabakadır. Arkada optik sinirden, önde korpus siliyareye kadar uzanır.
    b. Dıştan içe suprakoroid (lamina fusca), dış damar tabakası (büyük venler), orta damar tabakası (orta büyüklükte venler ve arteriyoller) ve koryokapillaristen (büyük fenestralı kapillerler) oluşur.
    c. Kanlanması kısa post. siliyer arterlerden, iki uzun post. siliyer arterden ve yedi ant. siliyer arterdendir. Venöz dolaşım vorteks venlerinden sup. ve inf. oftalmik venlere ve oradan da kavernöz sinüsleredir. İnervasyonu esas olarak sempatik sinirler aracılığıyladır.

2. KORPUS SİLİYARE :
    a. Skleral mahmuzdan ora serrataya kadar uzanır.
    b. Uveal (skleraya komşudur; lamina fusca, damar tabakası ve siliyer adele tabakası) ve epiteliyal (arka kamaraya komşudur, pars plana ve pars plikata) iki kısımdan oluşur. Pars plana cerrahi girişimlerde kullanılır.
    c. Kanlanması esas olarak irisin majör arteriyel halkasındandır. Siliyer adelelerin inervasyonu 3. kranial sinirdendir (postgangliyonik parasempatik lifler).

3. İRİS :
    a. Lens ve korpus siliyarenin önünde, ön kamarayı arka kamaradan ayıran bir diyaframdır. Hafif nazal tarafındaki dairesel açıklık pupilladır.
    b. Stroma (mesoderm) ve pigment epitelyumu (nöral ektoderm) olmak üzere iki tabakadan oluşur.
    c. Sfinkter pupilla adelesi arka stromada pupiller zondadır. Dilatatör pupilla adelesi iris kökünden sfinkter pupilla adelesine kadar uzanır. Her iki adele de nöral ektodermden köken alırlar.
    d. Kanlanması irisin majör arteriyel halkasından çıkan radyal damarlar aracılığıyladır. Bu damarlar pupil kenarında minör arteriyel halkayı oluştururlar. Endotel hücreleri zonula occludensler aracılığıyla bağlıdırlar. Vasküler endotel ve processus siliyarenin pigment epitelyumunun sıkı bağlantıları KAN-AKÖZ BARİYERİ ni oluştururlar.
    e. Dilalatör pupilla adelesi sempatik inervasyona sahiptir. Sfinkter pupilla adelesi 3. kranial sinirden gelen kolinerjik liflerle inerve olur.

İÇ TABAKA (RETİNA)

1. Dışta RPE, içte duyusal retinadan oluşur. Arkada optik sinirden, önde ora serrataya kadar uzanır.

2. Dıştan içe 10 kattan oluşur :

1. RPE,
2. Fotoreseptörler,
3. Dış limitan zar,
4. Dış nükleer kat,
5. Dış pleksiform kat,
6. İç nükleer kat,
7. İç pleksiform kat,
8. Gangliyon h.leri katı,
9. Sinir lifleri katı,
10. İç limitan zar.

3. Retinanın bölgeleri :

a. Ora serrata : Limbustan 6 mm. geridedir.
b. Santral retina (makula lutea) : 4.5 mm. Merkezinde fovea centralis bulunur. OD in 3 mm. temporalindedir. Merkezinde 0.4 mm. çapında foveola bulunur. Foveolada yalnızca koniler, dış nükleer tabaka ve dış pleksiform tabaka bulunur.
c. Perifer retina : Esas olarak rodlar bulunur.
4. Retinanın dış kısmı koryokapillaristen, iç kısmı santral retinal arterin dallarından beslenir. Kapillerler, sinir lifleri ve iç nükleer tabakada iki damar ağı oluştururlar. Endotel h.leri terminal barlarla bağlıdırlar ve RPE nin sıkı bağlantıları ile KAN-RETİNA BARİYERİ ni oluştururlar.


ORBİTA

1. Duvarları :
a. Dış duvar : Zigomatik kemik ve sfenoidin büyük kanadı.

b. Üst duvar : Frontal kemik ve sfenoidin küçük kanadı.
c. Alt duvar : Maksiller, zigomatik ve palatin kemik.
d. İç duvar : Sfenoid, etmoid, lakrimal ve maksiller kemik.

2. Duvar delikleri :

a. Optik foramen : Sfenoid kemiğin gövdesinde, orbita apeksindedir. 4-10 mm. uzunluğundadır. İçinden oftalmik arter, optik sinir ve sempatik sinirler geçer.

b. Fissura orbitalis sup. : Sfenoidin büyük ve küçük kanatları arasındadır. Oküler adelelerin köken aldığı Zinn halkası tarafından lateral ve medial iki kısma ayrılır. Zinn halkasının içinden 3., 6. sinirler, 5. sinirin oftalmik bölümünün tüm dalları (lakrimal ve frontal dalları hariç) ve sup. oftalmik ven geçer. Halkanın dış, üst kısmından 4. sinir ve 5. sinirin lakrimal, frontal dalları geçer.

c. Fissura orbitalis inf. : Sfenoidin büyük kanadıyla maksiller kemik arasındadır. İçinden 5. Sinirin maksiller dalı, infraorbital arter, pterigoid pleksusa dökülen venalar geçer.


KASLAR

1. Ekstrinsik kaslar : Dört rektus ve iki oblik kaslar
2. Dört rektus kası Zinn halkasından köken alırlar. Sup. oblik kas orbitanın apeksinden, optik foramenin üst ve medialinden, inf. oblik kas orbita tabanından köken alırlar. Rektuslar ekvatorun önünde, oblikler arkasında globa insersiyo yaparlar. Lat. rektus kası 6. sinirden, üst oblik kas 4. sinirden ve diğer kaslar 3. sinirden inerve olurlar.
3. İntrinsik kaslar : Siliyer kas, sfinkter ve dilatatör pupilla kasları

DİĞER YAPILAR

1. Konjonktiva : Göz kapaklarının iç yüzünü ve skleranın ön yüzünü örten, saydam, müköz membrandır.
2. Lakrimal sistem :
a. Sekretuar kısım : Orbita tavanının anterolateralinde lokalize lakrimal glandtan oluşur.
b. Toplayıcı kısım : Punktumlar, kanaliküller, lakrimal kese ve nazolakrimal kanaldan oluşur.
3. Göz kapakları


ELEKTROMANYETİK ENERJİ

1. Elektron daha alt bir yörüngeye geçtiğinde, fazla enerjisini quantum veya foton denen küçük bir enerji paketi şeklinde yayar.
2. Boşlukta tüm fotonlar ışık hızında hareket ederler.
3. Foton enerjisinin tüm etki alanı elektromanyetik spektrum olarak adlandırılır.
4. Rod ve koniler tercihen dalga boyu 400 ve 700 nm. arasında olan fotonları absorbe ederler.
5. 700 nm. den uzun ve 400 nm. den kısa dalga boyları absorbe edilmeden retinayı geçerler.


RETİNAL YAPI ve FONKSİYON

1. Retinanın fonksiyonu ışık enerjisi şeklinde kendine sunulan bilgiyi, beyin tarafından kabul edilebilecek bir şekle dönüştürmektir.
2. Retinanın ana fonksiyonel komponentleri fotoreseptörlerdir.
3. İnsan beyni dış dünyadaki nesneleri tespit etmek için en çok kontrastlarla ilgilenir. Işığı elektrokimyasal enerjiye çevirirken, retina karanlık ve aydınlık kontrast durumunun oluşturduğu bilgiyi, görsel beyinde anlamı olan nöral sinyallere çevirir.
4. Retina fonksiyonel olarak nöron tabakalarından oluşmuştur.



FOTORESEPTÖRLER

1. Rodlarda dış segmentin yassı keseleri hücre membranından bağımsız, konilerde invajinasyonları şeklindedir.
2. Dış segment membranları boyunca vit. A (retinaldehit) nın 11-cis aldehit formuna bağlı özel bir protein bulunur.
3. Retinada 120 milyon rod, 8 milyon koni bulunur.
4. Rodlar tek bir fotona bile cevap veren, yüksek hassasiyete sahip nokturnal reseptörlerdir. Gün ışığında görmeye katkıları yoktur.
5. Koniler en iyi gün ışığında fonksiyon gören, diurnal reseptörlerdir.
6. Dış segment fotosensitivitenin, iç segment metabolik faaliyetlerin merkezidir.
7. Rod fonksiyonunun kaybı minör bir etkiye yol açar (gece körlüğü), koni fonksiyonunun kaybı yasal körlüğe neden olur.

RETİNA PİGMENT EPİTELİ

Fotoreseptör metabolizmasında rol oynadığı metabolik olaylar :
1. Subretinal mesafeden sıvı transportu : Kan-retina bariyerini oluşturur, sıvıyı aktif olarak dışarı pompalar.
2. Dış segmentlerin pigmentle örtülmesi : Apikal çıkıntılarda melanin granülleri bulunur.
3. Oksijen difüzyonu,
4. Dış segmentlerin fagositozu : Rod dış segmentlerinin % 10 u her gün yenilenir.
5. Fotoreseptörler için Vit. A depolanması


GÖRMEDE VİTAMİN A SİKLUSU

1. Retinoidler aköz solüsyonlarda çözünmeyen hidrofobik moleküllerdir. Retinol ve retinallar, hücre lipid membranlarında çözünür ve hasara uğratırlar. En az toksik formları esterlerdir.
2. Vitamin A beta-karoten şeklinde alınır. Beta-karoten, iki all-trans retinol molekülü içerir. Retinol esterleştirilerek KC de depolanır.
3. RPE inde all-trans retinol, bir dizi işlemle 11-cis retinale dönüşür. Bu molekül dış segmente girerek, özel bir proteinle (rodopsin, koni opsin) birleşir.
4. Işık absorbsiyonu, retinal 11-12-cis çift bağını koparır ve daha stabil all-trans formuna dönüştürür. Görmede diğer tüm olaylar total karanlıkta meydana gelebilir. All-trans retinal opsine bağlanamaz. Yeniden RPE ne geçerek reizomerize olur.


FOTOTRANSDÜKSİYON

1. Karanlıkta dış segmente pasif olarak sodyum akımı mevcuttur. Sodyum iç segmentten aktif olarak dışarı atılır. Bu olaya karanlık akımı denir.
2. Fototransdüksiyonda ilk aşama ışık etkisiyle 11-12-cis bağının kopmasıdır. Bu olay opsini aktive eder. Aktif opsin, diğer bir membran proteini trandusini aktive eder. Bu da PDE enzimini aktive ederek, cGMP yi nonsiklik formuna çevirir.
3. Karanlıkta dış segmentte yüksek cGMP düzeyleri bulunur. Bu düzey sodyum kanallarını açık tutar. Nonsiklik formuna dönüşünce kanallar kapanır. Dış segmente sodyum giremez.
4. Transdüksiyon hızını kontrol eden, ters yönde çalışan mekanizmalar mevcuttur.
5. Koniler parlak aydınlatma karşısında devamlı olarak cevap verebilirler. Rodların doygunluğu saatler sürebilir.


FOTORESEPTÖR ELEKTROFİZYOLOJİSİ

1. Fotoreseptörde ışığa karşı uyarıcı (depolarize) bir cevaptan çok inhibe (hiperpolarize) edici bir cevap oluşur. Böylece saldıkları nörotransmitter miktarı azalır.
2. Membran potansiyeli -80 mV ile +20 mV arasındadır. Koniler geniş bir aksiyon potansiyeli aralığını muhafaza ederler. Rodlar daha düşük düzeylerde doymuş durumlarda kalırlar.
3. Retinada oksijen tüketimi karanlıkta oldukça artar. Bu durum sayıca fazla rod metabolizmasını yansıtır. Koniler hem karanlıkta, hem aydınlıkta sabit oksijen tüketirler.
4. DIŞ PLEKSİFORM TABAKA : Koniler on-bipolar ve off-bipolar hücreler olmak üzere iki grup bipolar hücreyle sinaps yaparlar.
5. Horizontal hücreler, rodlar ve koniler arasındaki antagonistik karşılıklı etkileşmeyi düzenlerler.
6. İÇ PLEKSİFORM TABAKA : Koni bipolar hücreleri burada gangliyon ve amakrin hücreleriyle sinaps yaparlar.
7. Amakrin hücreler, negatif feedbackle bipolar hücreleri modüle ederler. Kontrastı arttırırlar.
8. Rodlardaki bipolar hücrelerin tümü on-bipolarlardır. Rod bipolarlar, direkt olarak gangliyon hücresiyle sinaps yapmazlar. Amakrin hücreler bağlantıyı sağlar.
9. GANGLİYON H.LERİ TABAKASI : On- ve off- gangliyon hücreleri iki paralel sistem oluştururlar.
10. Bir sistem foveadaki küçük gangliyon h.lerinden oluşur. LGN un parvosellüler tabakalarına yönelir. Tonik ve yavaş şekilde cevap verir. İnce, detaylı görme keskinliğine ve renkli görmeye aracılık eder.
Diğer sistem tüm retinadaki büyük gangliyon h.lerinden oluşur. LGN un magnosellüler tabakalarına yönelir. Fazik ve hızlı cevap verir. Harekete duyarlıdır. Akromatik kaba görüntülerde ve steropsiste rol alır.

RETİNAL FONKSİYONUN İNCELENMESİ

1. Psikofizik testler :
a. Görme keskinliği,
b. Görme alanı,
c. Renk görme,
d. Karanlık adaptasyonu.
2. Elektrofizyolojik testler :
a. Erken reseptör potansiyeli,
b. Elektroretinogram,
c. Pattern ERG,
d. Elektrookülogram.